Pilformulier – Apotheek Annadal – Maastricht

Uw apotheek in Maastricht

De apothekers en assistenten in onze apotheek worden regelmatig bijgeschoold om zo op de hoogte te blijven. Wij zijn een klantgerichte farmaceutische onderneming. Onze primaire taak is het afleveren van geneesmiddelen, gezondheids- en thuiszorgartikelen. U kunt bij ons terecht voor advies, service en begeleiding van uw geneesmiddelengebruik.

Becanusstraat 15A 04
6216 BX Maastricht
Tel: 043 310 01 62
E-mail: apotheek.annadal@ezorg.nl

Pilformulier

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Anticonceptiemiddel

Naam
Receptnummer
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord